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Les Conjonctivites allergiques

Les conjonctivites allergiques essentiellement les aiguës et saisonnières sont associées à la rhinite dans 50 à 90 % des cas, elles résultent d’une hypersensibilité des conjonctives à un allergène de l’environnement.

Les manifestations évocatrices :

1) Le prurit surtout des paupières et des angles internes
2) La rougeur conjonctivale
3) La présence d’un larmoiement
4) Le gonflement des paupières
5) Des antécédents d’eczéma de paupières
6) La sensation d’un corps étranger
7) La photophobie
8) L'existence de troubles de la fixation, de la convergence, le syndrome de l’œil irritable devant l’ordinateur.
Il faut retenir que l’œil allergique est rouge, gonflé, humide et prurigineux.

Le bilan allergologique :

Les tests cutanés : les prick tests aux pneumallergènes courants permettent souvent de retrouver l’allergène en cause.

Le diagnostic biologique de l’allergie
- l'éosinophilie sanguine
- les IgE sériques
- les tests de dépistage multi-allergéniques
- les dosages des IgE dans les larmes.
- la recherche d’éosinophiles dans les larmes : normalement absents dans les larmes et des couches superficielles de l’épithélium, leur présence oriente vers une manifestation de type allergique.

L’empreinte conjonctivale permet grâce à un petit prélèvement conjonctival de faire une analyse des cellules épithéliales, des cellules à mucus et du contingent inflammatoire.
Le test de Provocation conjonctival : à réaliser en dehors de toute poussée inflammatoire et après arrêt préalable de tout traitement antiallergique. Il permet de rattacher à un allergène donné la symptomatologie observée. Il consiste à mettre en contact l’allergène avec la conjonctive. Une réaction immédiate avec rougeur, larmoiement peut apparaître dans la demi-heure qui suit.

Test de provocation conjonctival aux acariens positifs
Chez un enfant de 12 ans, présentant un bilan allergologique négatif, malgré une symptomatologie clinique très évocatrice d’allergie.

On distingue différentes formes de conjonctivite allergique :

A. LES CONJONCTIVITES AIGUES SAISONNIERES

Elles sont souvent associées à la rhinite saisonnière.
- touchent souvent les 2 yeux
- le début est généralement brutal après exposition allergénique par un prurit oculaire, un larmoiement, une rougeur conjonctivale et un gonflement des paupières réduisant la fente palpébrale.
- le diagnostic sera orienté par la clinique et confirmé par les tests cutanés
- les tests de provocation oculaires sont rarement nécessaires.
Le diagnostic différentiel peut toutefois se poser avec :
- les conjonctivites aiguës traumatiques (unilatéralitée ++)
- les conjonctivites infectieuses : (virales ++)

Conjonctive aigue saisonnière chez un enfant de 11 ans. Prick-tests positifs aux pollens de graminées.

LE TRAITEMENT :

- éviction de l’allergène
- anti-H1 per os ou en collyre
- dégranulants en collyre
- corticoïdes en cure courte jamais plus de 15 jours et avec l’aval de l’ophtalmologue

B. LES CONJONCTIVITES CHRONIQUES PERANNUELLES

Se manifestent par un prurit oculaire localisé sous les paupières dans l’angle interne, avec gonflement, rougeur conjonctivale, larmoiement chronique, picotement et sensation de sable dans l’œil. Ces signes prédominent la nuit et le matin au réveil. Ces signes bilatéraux s’associent généralement à une rhinite.
- l’examen montre une conjonctivite papillaire avec rougeur palpébrale et formation papillaire.

- L’évolution est chronique et l’utilisation de plusieurs collyres peut aboutir à une pathologie iatrogène tel qu’un glaucome.
- Le diagnostic orienté par la clinique sera conforté par la pratique du bilan allergologique.
En cas de discordance on peut également pratiquer un test de provocation oculaire pour connaître l’allergène en cause si le patient présente une polyallergie



Conjonctivite chronique per annuelle par allergie aux acariens. Inflammation et Follicules visibles au retournement des paupières.




Conjonctivite allergique per annuelle : allergie aux acariens.






Conjonctivite allergique, Allergie aux poils de chat, Notion de présence de chat au domicile.




LE TRAITEMENT :

a) éviction de l’allergène en cause
b) corticoïdes non indiquées
c) dégranulants mastocytaires
d) anti-H1
e) désensibilisation

C. LA KERATO-CONJONCTIVITE PRINTANIERE OU VERNALE

Maladie oculaire facile à diagnostiquer mais pose des problèmes thérapeutiques.
Signes cliniques :
Elle touche surtout les garçons et commence essentiellement entre 2 et 10 ans. Elle est bilatérale et volontiers asymétrique. Elle est essentiellement déclenchée par la lumière solaire expliquant qu’elle peut avoir une évolution par poussées automno-estivales.
Dans les pays chauds elle est per annuelle.
Les signes sont intenses avec retentissement certain sur la vie scolaire de l’enfant puisqu’elle entraîne des démangeaisons, une douleur aiguë, une rougeur, un larmoiement incoercible et une photophobie (peur de la lumière).

A l’examen on note la présence de filaments blanchâtres ou fausses membranes dans les culs de sac conjonctivaux. L’enfant refuse la lumière. Ces lésions siégent électivement au niveau de la conjonctive palpébrale supérieure et au niveau des limbes. Le retournement de la paupière retrouve la présence de traces sur la conjonctive palpébrale supérieure de plus de 1mm.. Tous ces aspects sont aggravés par la chaleur, le soleil, le terrain allergique et la corticothérapie au long court.



Conjonctivite vernale, avec papilles géantes chez un enfant de 8 ans.

Bilan paraclinique :
- biopsie ou frottis conjonctival : infiltration par des éosinophiles
- IgE élevés au niveau des larmes
- le bilan allergologique n’est positif que dans 50% des cas.
Evolution et pronostic : certaines complications peuvent apparaître :
a) kératite ponctuée superficielle
b) ulcère de cornée, qui peut être comblé par une plaque dite vernale qui empêche la reépithélisation. Cet ulcère peut être le siège d’une néovascularisation et d’une baisse sévère de l’acuité visuelle.
Ailleurs, l’évolution se fait vers une résolution spontanée en 2 à 10 ans d’une manière totalement imprévisible et aboutit au remplacement du tissu palpébral par un tissu grillagé. Parfois séquelles optiques (astigmatisme).L'évolution peut se faire vers la kératoconjonctivite atopique.

LE TRAITEMENT : 

- éviction allergénique chez les sujets atopiques
- mesures générales : lunettes solaires ++ lavage répété des yeux avec du sérum physiologique
- application de compresses froides
- lutter contre la tendance à se frotter les yeux
- antidégranulant
- corticoïdes locaux : entraîne une amélioration mais risque de glaucome sévère, de cataracte et de moindre résistance à l’infection donc à utiliser en cures courtes.
- Ciclosporine collyre à 2% peut être bénéfique
- acétylcystéine en collyre ou par voie générale pour les filaments
- la désensibilisations chez les sujets allergiques
- traitement chirurgical si ulcère de cornée, ou présence de plaque vernale (grattage ou pelage)
- cryothérapie des pavés
- cas extrême : greffe conjonctivale

D. LA KERATO-CONJONCTIVITE ATOPIQUE

Elle apparaît à l’âge adulte vers 30-40 ans et touche le plus souvent le sujet masculin. Elle s’associe souvent à l’eczéma atopique
Tableau clinique :
Les signes fonctionnels sont souvent majeurs avec prurit intense, sensation de brûlure oculaire, photophobie, larmoiement, suintement et eczéma des paupières.
Ce tableau évolue en même temps qu’un eczéma constitutionnel.
- l’évolution se fait sous formes de poussées pendant de nombreuses années et sont regressives dans 40% des cas et peut persister avec un pronostic imprévisible. Ailleurs, ce tableau peut se compliquer :



Kérato conjonctivite atopique chez un homme de 30 ans.

- d’une surinfection herpétique ou staphylococcique (blépharoconjonctivite)
- l’œil sec est une conséquence inéluctable de la conjonctivite
- d’astigmatisme et de cataracte.
Examens complémentaires :
L’association à un terrain atopique et à l’eczéma oriente le diagnostic
Bilan allergologique habituel doit être réalisé

LE TRAITEMENT :

- mesures anti-allergiques habituelles
- corticothérapie locale sur une période courte
- si forme sévère corticothérapie générale

E. CONJONCTIVITE GIGANTO PAPILLAIRE

Ce n’est pas une pathologie allergique. Elle concerne les patients porteurs de lentilles de contact ou de fil de suture cornéens.Elle se traduit par une sensation de picotement et de sécrétions muqueuses avec les yeux qui sont collés le matin.
L’atteinte palpébrale est évidente lorsqu’on retourne la paupière supérieure avec la mise en évidence de papilles géantes>1 mm qui envahissent une partie de la surface des paupières.
La symptomatologie clinique est évocatrice mais les études histologiques montrent une infiltration par des éosinophiles ou basophiles. De même, qu’on peut avoir une hyper-IgE

LE TRAITEMENT :

Supprimer l’agent responsable, nettoyage soigneux, dégranulants mastocytaires.

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